DANE KONTAKTOWE

*Imię

*Nazwisko

*Telefon

*Email

UCZESTNIK

Nazwa instytucji szkolącej

Wnoszę opłatę w wysokości: 390.00 zł

Potwierdzam, że mam opłacone składki członkowskie

Wnoszę opłatę w wysokości: 490.00 zł

Wnoszę opłatę w wysokości: 590.00 zł

Wnoszę opłatę w wysokości: 390.00 zł

DANE DO FAKTURY

*Pełna nazwa instytucji lub firmy / imię i nazwisko

*Ulica
*Numer domu/lokalu


*Kod pocztowy i miejscowość
NIP



W celu potwierdzenia uczestnictwa i rezerwacji miejsca, prosimy o wniesienie opłaty konferencyjnej.
Przypominamy, że o wysokości opłaty decyduje data wpłaty na konto, a nie samego zgłoszenia.

OPŁATY PROSIMY WNOSIĆ NA KONTO KONFERENCJI:
Sekcja Psychoterapii PTP
Stawki 5/7, 00-183 Warszawa
nr rachunku 74 1240 6218 1111 0000 4618 7398
W tytule przelewu prosimy o wpisanie: „Konferencja naukowa 2019 Imię Nazwisko”

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH

* Upoważniam Sekcję Psychoterapii PTP do wystawienia rachunku bez podpisu odbiorcy

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Sekcję Psychoterapii PTP, ul. Stawki 5/7, 00-183 Warszawa, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia do udziału w XV Konferencji Trzech Sekcji w celu i zakresie niezbędnym do zrealizowania mojego biernego udziału w przedmiotowej Konferencji.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Sekcję Psychoterapii PTP, ul. Stawki 5/7, 00-183 Warszawa, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia do udziału w XV Konferencji Trzech Sekcji w celu informowania mnie drogą elektroniczną o wydarzeniach organizowanych przez PSIP

Swoją zgodę można zmienić lub wycofać w dowolnym momencie, zgodnie z zasadami opisanymi w Polityce prywatności.